لطفا با دقت و حوصله موارد را جواب دهید

نام و نام خانوادگی *

Invalid Input

شماره موبایل *

Invalid Input

سن *

Invalid Input

شغل *

Invalid Input

شهر محل زندگی *

Invalid Input

تاریخ تولد

Day01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 / Month010203040506070809101112 / Year1310131113121313131413151316131713181319132013211322132313241325132613271328132913301331133213331334133513361337133813391340134113421343134413451346134713481349135013511352135313541355135613571358135913601361136213631364136513661367136813691370137113721373137413751376137713781379138013811382138313841385138613871388138913901391139213931394139513961397139813991400 Invalid Input

آیا شما ناشنوا هستید؟

خیربله Invalid Input

جنسیت *

زن

مرد

Invalid Input

وزن دلخواه مورد نظرتان *

Invalid Input

وزن کنونی شما *

Invalid Input

قد به سانتیمتر *

Invalid Input

دور ران *

Invalid Input

دور کمر *

Invalid Input

دور شکم *

Invalid Input

میزان انرژی شما -1 کمترین 10 بیشترین *

Invalid Input

میزان تحمل شما به استرس ؟ *

پر تحمل

کم تحمل

Invalid Input

چند ساعت در شب شما می خوابید؟ *

Invalid Input

کیفیت خواب شما چطور است؟ *

Invalid Input

به طور معمول میان وعده صبح شما چیست ؟ *

Invalid Input

به طور معمول ناهار شما چیست ؟ *

Invalid Input

به چه نوع ماده های خوراکی تمایل بیشتر دارید؟ *

شیرین

نمکی

Invalid Input

تعداد دفعات اجابت مزاج در شبانه روز؟ *

Invalid Input

به طور معمول صبحانه شما چیست ؟ *

Invalid Input

به طور معمول میان وعده عصر و شب شما چیست ؟ *

Invalid Input

به طور معمول شام شما چیست؟ *

Invalid Input

چه زمانی شروع به اضافه وزن پیدا کردید؟ *

Invalid Input

از کدام ناحیه (شکم، پهلو، ران و ...)راضی نیستید؟ *

Invalid Input

مشکلات سیستم گوارشی ( نفخ، اسید رفلاکس معده، یبوست، IBS و... ) دارید؟

Invalid Input

لیست داروهایی که اخیراً استفاده می کنید؟

Invalid Input

در مورد سطح تمرکز و حافظه خود توضیح بدهید؟ *

Invalid Input

سابقه افسردگی

بلهخیر Invalid Input

در کدام قسمت بدن التهاب و تورم دارید؟

Invalid Input

احساس سردی در انگشتان دست و انگشتان پا دارید؟ *

بله

خیر

Invalid Input

آیا ریزش مو دارید؟ *

بله زیادبله کمخیر Invalid Input

آیا از غذا خوردن خود راضی نیستید و بعد از غذا نیاز به خوردن یک شیرینی ساده دارید؟ *

بله

خیر

Invalid Input

سابقه بیماری های مزمن دارید؟ (چربی خون، فشار خون، بیماری قلبی، قند و ...)

Invalid Input

آیا جوش صورت و گونه های قرمز رنگ دارید؟ *

بله زیادبله کمخیر Invalid Input

آیا بیماری خود ایمنی دارید؟ از جمله آرتریت روماتویید ، لوپوس ...

Invalid Input

آیا اصطراب دارید؟ *

بله زیادبله کمخیر Invalid Input

آیا تورم زیر چشم دارید؟ *

بله

خیر

Invalid Input

آیا تجربه کاهش وزن با رژیم دارید؟ چه نوع رژیمی؟

Invalid Input

تعداد مصرف فست فود در هفته *

Invalid Input

تعداد مصرف سبزیجات و میوه در شبانه روز *

Invalid Input

نان مورد مصرفی ( لطفا اسم نان را بنویسید)

Invalid Input

حدود مصرف نان در یک روز *

نمی خورم١-٢ کف دست ٢-۴ کف دست بیش از ۴ کف دست Invalid Input

مصرف برنج در هفته *

نمی خورمهر روز بین ۴-۶ وعده بین ٣-۴ وعده کمتر از ٣ وعده Invalid Input

تعداد مصرف شیر، ماست و پنیر در شبانه روز *

Invalid Input

اگر به ماده غذایی خاصی حساسیت دارید بنویسید

Invalid Input

میزان مصرف آب در ٢۴ ساعت *

یک لیواندو لیوانسه لیوانچهار لیوانبیشتر از پنج لیوان Invalid Input

میزان مصرف قهوه در ٢۴ ساعت *

هیچی١ فنجان ٢ فنجان بیش از ٢ فنجان Invalid Input

میزان مصرف چای در طی ٢۴ ساعت *

هیچی١-٢ فنجان ٢-۴ فنجان۴ فنجان بیشتر Invalid Input

خانم ها : اگر یائسه هستید آخرین زمان قاعدگی شما ؟

Invalid Input

آیا هات فلش ( گُرگرفتگی و عرق شبانه دارید )؟

بله

خیر

Invalid Input

خانم ها : قاعدگی شما از چه سنی آغاز شد ؟

Invalid Input

خانم ها : قاعدگی شما از کدام دسته است و اگر یائسه هستید در گذشته از کدام دسته بوده است؟

درد زیادخونریزی زیادنامنظم کاملا نرمال Invalid Input

میزان فعالیت ورزشی شما به طور متوسط در هر هفته چقدر است ؟

Invalid Input

آیا مصرف کننده مواد دخانی هستید ؟ و یا قبلا مصرف می کرده اید ؟

خیربله Invalid Input

۱- سابقه بیماری خاص در افراد درجه اول خانواده ( دیابت ، فشار خون ، اختلال چربی خون و …..)

Invalid Input

فشارخون (اگر در منزل امکان گرفتن فشارخون خود را ندارید لطفا در کلینیک چک کنید)

Invalid Input

مایل هستید پشتیبان اختصاصی از چه طریقی در طول دوره با شما در ارتباط باشد؟ *

از طریق تماس تلفنی، ویس و پیام متنیفقط از طریق تماس تلفنیفقط از طریق ارسال ویسفقط از طریق پیام متنی Invalid Input

اگر مطلبی را می خواهید توضیح دهید اینجا بنویسید

Invalid Input

اعداد زیر را وارد کنید - لطفا هنگام وارد کردن اعداد کیبورد در حالت انگلیسی باشد *

اگر اعداد خوانا نیستند اینجا کلیک کنید Invalid Input

ارسال فرم پرسشنامه