LILINUTRITION
تغییر وضعیت ناوبری
پروفایل
فرم پرسشنامه
ورود کاربران
فرم ها
فرم مخصوص دوره کبد چرب
نظرسنجی
فرم مخصوص دوره چربی سوزی
فرم مخصوص دوره چربی سوزی - 02
فرم مخصوص دوره PCOS
pcos44
پرسشنامه پزشک خانواده
پرسشنامه دوره کتوژنیک سالم
چربی سوزی - 014
پرسشنامه دوره چربی سوزی 05
g-workout-n
workout-n
فرم چربی سوزی پیشرفته
پرسشنامه دوره فستینگ
دوره چربی سوزی
لطفا با دقت و حوصله موارد را جواب دهید
نام و نام خانوادگی
*
Invalid Input
کد ملی
*
Invalid Input
نوع پوشش بیمه
*
Invalid Input
شهر محل زندگی
*
Invalid Input
تعداد فرزند
Invalid Input
وضعیت تاهل
Invalid Input
سن
*
Invalid Input
(تاریخ امروز) تاریخ پر کردن پرسشنامه
Day
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
/
Month
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
/
Year
1402
1403
Invalid Input
وزن
*
Invalid Input
قد
*
Invalid Input
دورشکم (به سانتیمتر)
Invalid Input
فشارخون (حتما دقیق ذکر شود)
*
Invalid Input
دلیل اصلی شما جهت انتخاب برنامه لی لی نوتریشن چیست؟
Invalid Input
اگر در حال حاضر بیماری خاصی دارید ذکر بفرمایید
دیابت
فشارخون
چربی خون بالا
افسردگی
استرس
مشکلات تیروئید
مشکلات کبد
اختلالات قائدگی
Invalid Input
سایر بیماری ها
Invalid Input
آیا سابقه خانوادگی بیماری خاصی دارید؟
Invalid Input
اگر در حال حاضر یا قبلا مصرف سیگار، قلیان یا الکل دارید لطفا با مدت دقیق مصرف ذکر بفرمایید
*
Invalid Input
اگر در حال حاضر داروی خاصی مصرف می کنید ذکر بفرمایید (لطفا دقیق و با ذکر میزان باشد)
*
Invalid Input
اگر قبلا از برنامه های رژیم درمانی استفاده کرده اید ذکر بفرمایید
*
Invalid Input
اگر در حال حاضر فعالیت ورزشی خاصی دارید ذکر بفرمایید
*
Invalid Input
در صورت انجام آزمایش طی یک سال اخیر، آزمایشات ارسال شوند
Invalid Input
آزمایش
مربوط به یکسال اخیر بود و ارسال شد
آزمایشی ارسال نشد
Invalid Input
نوبت چندم است که با متخصص پزشک خانواده تیم لی لی نوتریشن ویزیت انجام میدهید؟
*
Invalid Input
تاریخ ویزیت قبلی
Invalid Input
خلاصه ای از ویزیت قبل را لطفا بنویسید
Invalid Input
توصیه های پزشک در ویزیت قبلی را لطفا بنویسید
Invalid Input
لیست داروهای تجویز شده در ویزیت قبلی را لطفا بنویسید
Invalid Input
دلیل درخواست ویزیت مجدد چیست؟
Invalid Input
لطفا در زمان تکمیل پرسشنامه ، تمامی موارد خصوصا سوالات مربوط به بیماری ( قبلی و فعلی ) و مصرف دارو ( حتی داروهای گیاهی و مکمل ها ) با دقت کافی پاسخ داده شود چون می تواند بر روند موفقیت شما در انجام برنامه های تیم کاملا موثر باشد .
تمامی موارد با دقت پر شد
Invalid Input
توضیحات بیشتر
Invalid Input
اعداد زیر را وارد کنید - لطفا هنگام وارد کردن اعداد کیبورد در حالت انگلیسی باشد
*
اگر اعداد خوانا نیستند اینجا کلیک کنید
Invalid Input
ارسال فرم پرسشنامه
شما اینجا هستید:
خانه
فرم ها
پرسشنامه پزشک خانواده
اگه سوال، مشکل یا ابهامی داری ازم بپرس
تیم پشتیبانی
لی لی نوتریشن
. سوالی داری ؟
Close and go back to page